Idiopatisk Fibrose Alveolitis - Kliniske Retningslinjer, Generel Information

2024 Forfatter: Josephine Shorter | [email protected]. Sidst ændret: 2023-12-16 21:44

Idiopatisk fibrose alveolitis: ætiologi, patogenese, behandling

Idiopatisk fibroserende alveolitis (ELISA) er en sygdom, der forbliver en af de mindst undersøgte, blandt andre patologier i interstitium i lungerne. Med denne type alveolitis opstår der betændelse i det pulmonale interstitium med dets fibrose. Luftveje og lungeparenkym påvirkes også. Dette påvirker åndedrætssystemets tilstand negativt, fører til deres restriktive ændringer, forstyrrelse af gasudveksling og åndedrætssvigt, som bliver dødsårsagen.

Idiopatisk fibrøs alveolitis kaldes også idiopatisk lungefibrose. Denne terminologi bruges hovedsageligt af engelske specialister (idiopatisk lungefibrose) såvel som tyske pulmonologer (idiopa-thische Lungenfibrose). I Storbritannien kaldes ELISA "kryptogen fibrosing alveolitis" (kryptogen fibrosing alveolitis).

Udtrykkene "kryptogen" og "idiopatisk" har nogle forskelle, men de bruges nu ombytteligt. Begge disse ord betyder, at årsagen til sygdommen forbliver uklar.

Indhold:

• Epidemiologi og risikofaktorer
• Strukturelle ændringer i lungerne
• Symptomer på idiopatisk fibrose alveolitis
• Diagnose af idiopatisk fibrose alveolitis
• Behandling af idiopatisk fibrose alveolitis
• Behandling af komplikationer
• Vejrudsigt

Epidemiologi og risikofaktorer

Statistikkerne om sygdommens forekomst er meget modstridende. Det antages, at sådanne uoverensstemmelser skyldes hensynet til patienter, ikke kun med idiopatisk fibrøs alveolitis, men også med anden idiopatisk interstitiel lungebetændelse (IIP).

Ud af 100.000 mænd står 20 mennesker over for patologi, og ud af 100.000 kvinder - 13 mennesker. Om et år bliver 11 mennesker syge for hver 100.000 mænd og 7 personer for hver 100.000 kvinder.

Selvom årsagerne til idiopatisk alveolitis i øjeblikket er ukendte, forsøger forskere stadig at finde ud af den sande natur af sygdommens oprindelse. Der antages, at patologien har et genetisk grundlag, når en person har en arvelig disposition for dannelsen af fibrøst væv i lungerne. Dette sker som reaktion på enhver skade på luftvejene. Forskere bekræfter denne hypotese ved en familiehistorie, når sygdommen spores hos blodslektninger. Også til fordel for sygdommens genetiske grundlag indikerer, at lungefibrose ofte manifesterer sig hos patienter med arvelige patologier, for eksempel med Gauchers sygdom.

Strukturelle ændringer i lungerne

De vigtigste kendetegn ved det morfologiske billede af idiopatisk fibrose alveolitis er:

• Tilstedeværelsen af tæt fibrose i lungeparenkymet.
• Morfologiske ændringer fordeles efter den ujævne heterogene type. Sådan spotting skyldes, at områder med sundt og beskadiget væv skifter i lungerne. Ændringerne kan være fibrøs, cystisk og interstitiel betændelse.
• Den øverste del af acinus er tidligt involveret i den inflammatoriske proces.

Generelt ligner histologien af lungevæv i idiopatisk fibroserende alveolitis et lignende billede som ved interstitiel lungebetændelse.

Symptomer på idiopatisk fibrose alveolitis

Oftest diagnosticeres fibroserende idiopatisk alveolitis hos patienter over 50 år. Mænd bliver oftere syge end kvinder. Det omtrentlige forhold er 1,7: 1.

Patienter rapporterer åndenød, hvilket bliver værre. Patienten er ikke i stand til at trække vejret dybt (åndedrætsbesvær), han forfølges af en tør hoste uden sputumproduktion. Dyspnø forekommer hos alle patienter med idiopatisk fibrose alveolitis.

Jo stærkere åndenød, jo mere alvorlig er sygdomsforløbet. Efter at have dukket op en gang går det ikke længere, men kun fremskridt. Desuden afhænger dens forekomst ikke af tidspunktet på dagen, af den omgivende temperatur og andre faktorer. Patientens inspirationsfaser forkortes såvel som udåndingsfaser. Derfor er vejrtrækningen af sådanne patienter hurtig. Hver af dem har hyperventilationssyndrom.

Hvis en person vil trække vejret dybt, fører det til hoste. Imidlertid udvikles hoste ikke hos alle patienter, derfor er det ikke i diagnostisk forstand interessant. Mens mennesker med kronisk obstruktiv lungesygdom, som ofte forveksles med ELISA, vil hoste altid være til stede. Når sygdommen skrider frem, fører åndenød til, at personen bliver handicappet. Han mister evnen til at udtale en lang sætning, kan ikke gå og tage sig af sig selv alene.

Patologi manifestet er subtilt. Nogle patienter bemærker, at fibroserende alveolitis begyndte at udvikle sig i dem som ARVI. Derfor antyder nogle forskere, at sygdommen kan være viral. Da patologi udvikler sig langsomt, formår en person at tilpasse sig sin åndenød. Uden at have vidst det selv reducerer folk deres aktivitet og bevæger sig til et mere passivt liv.

En produktiv hoste, dvs. en hoste ledsaget af sputumproduktion, udvikler sig hos ikke mere end 20% af patienterne. Pus kan være til stede i slimet, især hos de patienter, der lider af svær idiopatisk fibrøs alveolitis. Dette symptom er farligt, da det indikerer tilføjelsen af en bakteriel infektion.

En stigning i kropstemperaturen og udseendet af blod i sputum er ikke typisk for denne sygdom. Mens han lytter til lungerne, udkulterer lægen crepitationer, der opstår i slutningen af inspiration. Hvis der vises blod i sputum, skal patienten henvises til undersøgelse for lungekræft. Denne sygdom diagnosticeres hos patienter med ELISA 4-12 gange oftere end hos raske mennesker, selv dem der ryger.

Andre ELISA symptomer inkluderer:

• Ledsmerter.
• Muskelsmerter.
• Deformationer af neglefalangerne, der begynder at ligne trommestikker. Dette symptom forekommer hos 70% af patienterne.

Krepitationer i slutningen af inhalationen bliver mere intense, og i starten vil de være mere ømme. Eksperter sammenligner den endelige crepitus med knitrende cellofan eller med lyden, der udsendes, når lynlåsen åbnes.

Hvis crepitus i et tidligt stadium af sygdommens udvikling hovedsageligt høres i de bageste basale regioner, så høres knirker over hele lungens overflade, når det skrider frem. Ikke ved afslutningen af inhalationen, men i hele dens længde. Når sygdommen lige er begyndt at udvikle sig, kan crepitus være fraværende, når bagagerummet er vippet fremad.

Tørre rales høres hos ikke mere end 10% af patienterne. Oftest er deres årsag forbundet bronkitis. Yderligere udvikling af sygdommen fører til symptomer på respirationssvigt, udvikling af cor pulmonale. Hudfarven får en aske-cyanotisk farve, 2 tone over lungearterien stiger, hjerterytmen bliver hyppigere, livmoderhalskræfterne svulmer, lemmerne svulmer op. Den sidste fase af sygdommen fører til alvorligt vægttab hos en person op til udviklingen af kakeksi.

Diagnose af idiopatisk fibrose alveolitis

Metoder til diagnosticering af idiopatisk fibrose alveolitis er blevet revideret på dette tidspunkt. Selvom en sådan forskningsteknik som en åben lungebiopsi giver det mest pålidelige resultat og betragtes som "guldstandarden" for diagnose, praktiseres den ikke altid.

Dette skyldes de væsentlige ulemper ved åben lungebiopsi, blandt hvilke: proceduren er invasiv, den er dyr, efter implementeringen skal behandlingen udsættes, indtil patienten kommer sig. Derudover vil biopsien mislykkes flere gange. Det er helt umuligt for en bestemt del af patienterne at opfylde det, da tilstanden for menneskers sundhed ikke tillader det.

De grundlæggende diagnostiske kriterier, der er udviklet til påvisning af idiopatisk fibrøs alveolitis, er:

• Andre patologier i interstitium i lungerne er udelukket. Dette refererer til sygdomme, der kan udløses ved at tage medicin, indånding af skadelige stoffer, systemisk beskadigelse af bindevævet.
• Funktionen af ekstern åndedræt reduceres, gasudveksling i lungerne er nedsat.
• Under CT-scanningen findes bilaterale retikulære ændringer i lungerne i deres basale regioner.
• Andre sygdomme bekræftes ikke efter transbronchial biopsi eller bronchoalveolær skylning.

Yderligere diagnostiske kriterier inkluderer:

• Patienten er over 50 år gammel.
• Åndenød forekommer umærkeligt for patienten og øges med fysisk anstrengelse.
• Sygdommen har et langt forløb (fra 3 måneder eller mere).
• Krepitation høres i de basale dele af lungerne.

For at lægen kan stille en diagnose, er det nødvendigt at finde bekræftelse af 4 hovedkriterier og 3 yderligere. Evaluering af kliniske kriterier gør det muligt at bestemme ELISA med en høj grad af sandsynlighed op til 97% (data leveret af Raghu et al), men følsomheden af selve kriterierne er lig med 62%. Derfor har omkring en tredjedel af patienterne stadig brug for en lungebiopsi.

Computertomografi med høj præcision forbedrer kvaliteten af lungeundersøgelsen og letter diagnosen ELISA såvel som andre lignende patologier. Dens forskningsværdi svarer til 90%. Mange eksperter insisterer på helt at opgive biopsi, forudsat at højpræcisions tomografi har afsløret ændringer, der er karakteristiske for idiopatisk alveolitis. I dette tilfælde taler vi om en "cellulær" lunge (når det berørte område er 25%) samt histologisk bekræftelse af tilstedeværelsen af fibrose.

Laboratoriediagnostik har ingen global betydning med hensyn til detektion af patologi.

De vigtigste kendetegn ved de opnåede analyser:

• Moderat stigning i ESR (diagnosticeret hos 90% af patienterne). Hvis ESR øges markant, kan dette indikere en kræft tumor eller en akut infektion.
• Øgede kryoglobuliner og immunglobuliner (hos 30-40% af patienterne).
• Øgede antinukleare og reumatoid faktorer, men uden at afsløre systemisk patologi (hos 20-30% af patienterne).
• Øgede serumniveauer af total lactatdehydrogenase, hvilket skyldes øget aktivitet af alveolære makrofager og type 2 alveocytter.
• Øget niveau af hæmatokrit og erytrocytter.
• En stigning i niveauet af leukocytter. Denne indikator kan være et tegn på infektion eller et tegn på at tage glukokortikosteroider.

Da fibrøs alveolitis fører til forstyrrelser i lungernes funktion, er det vigtigt at vurdere deres volumen, dvs. deres vitale kapacitet, samlede kapacitet, restvolumen og funktionelle restkapacitet. Når du udfører testen, vil Tiffno-koefficienten være inden for det normale interval eller endda stige. Analyse af tryk-volumenkurven viser dens skift til højre og nedad. Dette indikerer et fald i lungeoverensstemmelse og et fald i deres volumen.

Den beskrevne test er meget følsom, så den kan bruges til tidlig diagnose af patologi, når andre undersøgelser endnu ikke afslører nogen ændringer. For eksempel afslører en hvilende blodgas test ikke abnormiteter. Et fald i den delvise spænding af arterielt blodilt ilt observeres kun ved fysisk anstrengelse.

I fremtiden vil hypoxæmi være til stede selv i hvile og ledsages af hypocapnia. Hypercapnia udvikler sig først i slutningen af sygdommen.

Ved udførelse af radiografi er det oftest muligt at visualisere ændringer af retikulær eller retikulonodulær type. De findes i begge lunger i bunden.

Retikulært væv med fibrøs alveolitis bliver groft, der dannes snore, cystiske oplysninger med en diameter på 0,5-2 cm. Det er dem, der danner billedet af en "cellulær lunge". Når sygdommen når det terminale stadium, er det muligt at visualisere trakealafvigelse til højre og trakeomegali. Samtidig skal specialister tage højde for, at røntgenbilledet hos 16% af patienterne kan forblive inden for normale grænser.

Hvis patientens lungehinde er involveret i den patologiske proces, udvikler intrathoracisk adenopati, og parenkym komprimering bliver mærkbar, så kan dette indikere en komplikation af ELISA ved en kræft tumor eller en anden lungesygdom. Hvis patienten samtidig udvikler alveolitis og emfysem, kan lungevolumenet forblive inden for normale grænser eller endda øges. Et andet diagnostisk tegn på en kombination af disse to sygdomme er en svækkelse af det vaskulære mønster i den øvre del af lungerne.

Mens de udfører computertomografi med høj opløsning, opdager læger følgende symptomer:

• Uregelmæssige lineære skygger.
• Cystisk oplysning.
• Fokusfokus for et fald i lungefelternes gennemsigtighed som "grundglas". Arealet af lungeskade er 30%, men ikke mere.
• Fortykkelse af bronkiernes vægge og uregelmæssigheder.
• Desorganisering af lungeparenkymet, trækkraftbronkiektase. De basale og subpleurale dele af lungerne er mere påvirket.

Hvis CT-scanningen vurderes af en specialist, vil diagnosen være 90% korrekt.

Denne undersøgelse gør det muligt at skelne idiopatisk fibrose alveolitis fra andre sygdomme, der har et lignende billede, herunder:

• Kronisk overfølsomhed pneumonitis. Med denne sygdom har patienten ingen "cellulære" ændringer i lungerne, centrilobulære knuder er synlige, og selve betændelsen er koncentreret i de øvre og midterste dele af lungerne.
• Asbestose. I dette tilfælde udvikler patienten pleura plaques og parenkymale bånd af fibrose.
• Deskvamativ interstitiel lungebetændelse. Frostede glasskærme udvides.

Baseret på dataene fra computertomografi kan der foretages en prognose for patienten. Det vil være bedre for patienter med malet glassyndrom og værre for patienter med retikulære ændringer. En mellemprognose er indikeret for patienter med blandede tegn.

Dette skyldes det faktum, at patienter med malet glassyndrom reagerer bedre på glukokortikosteroidbehandling, hvilket afspejles i de karakteristiske træk ved HRCT. Nu styres læger mere af computertomografidata, når de laver en prognose end andre metoder (skylning af bronkier og alveoler, lungetest, lungebiopsi). Det er computertomografi, der gør det muligt at vurdere graden af involvering af lungeparenkymet i den patologiske proces. Mens en biopsi kun gør det muligt at undersøge et bestemt område af organer.

Bronchoalveolær skylning bør ikke udelukkes fra diagnostisk praksis, da det gør det muligt at bestemme prognosen for patologi, dens forløb og tilstedeværelsen af betændelse. I skylning med ELISA findes et øget antal eosinofiler og neutrofiler. Samtidig er dette symptom typisk for andre sygdomme i lungevævet, derfor bør dets betydning ikke overvurderes.

Et højt niveau af eosinofiler i skylning forværrer prognosen for idiopatisk fibrøs alveolitis. Faktum er, at sådanne patienter ofte ikke reagerer godt på behandling med kortikosteroidmedicin. Deres anvendelse kan reducere niveauet af neutrofiler, men antallet af eosinofiler forbliver som før.

Hvis der findes høje koncentrationer af lymfocytter i skyllevæsken, kan dette indikere en gunstig prognose. Da deres stigning ofte forekommer med en tilstrækkelig reaktion fra kroppen til behandling med kortikosteroider.

Transbronchial biopsi giver dig kun mulighed for at opnå et lille vævsområde (ikke mere end 5 mm). Derfor reduceres den informative værdi af undersøgelsen. Da denne metode er relativt sikker for patienten, praktiseres den i de tidlige stadier af sygdommens udvikling. Biopsi gør det muligt at udelukke sådanne patologier som sarkoidose, overfølsom pneumonitis, kræft, infektioner, eosinofil lungebetændelse, histocytose, alveolær proteinose.

Som nævnt betragtes en åben biopsi som en klassisk ELISA-diagnostisk metode, det giver dig mulighed for nøjagtigt at diagnosticere, men det er umuligt at forudsige udviklingen af patologer og dens svar på den kommende behandling ved hjælp af denne metode. Thorakoskopisk biopsi kan erstatte en åben biopsi.

Denne undersøgelse involverer opsamling af en lignende mængde væv, men varigheden af dræningen af pleurahulen er ikke så lang. Dette reducerer den tid, patienten bruger på hospitalet. Komplikationer fra en thoraxoskopisk procedure er mindre almindelige. Som undersøgelser viser, er åben biopsi upassende at ordinere til alle patienter uden undtagelse. Det kræves virkelig kun for 11-12% af patienterne, men ikke mere.

I den internationale klassifikation af sygdomme, revision 10, er ELISA defineret som "J 84.9 - Interstitiel lungesygdom, uspecificeret".

Diagnosen kan formuleres som følger:

• ELISA, tidligt stadium, respirationssvigt 1 grad.
• ELISA på stadium af "cellulær lunge", respirationssvigt i 3. grad, kronisk cor pulmonale.

Behandling af idiopatisk fibrose alveolitis

Effektive metoder til ELISA-behandling er endnu ikke udviklet. Desuden er det vanskeligt at give en konklusion om effektiviteten af terapiresultaterne, da data om sygdommens naturlige forløb er minimale.

Behandlingen er baseret på brugen af lægemidler, der reducerer det inflammatoriske respons. Kortikosteroider og cytostatika anvendes, som har en virkning på menneskelig immunitet og hjælper med at reducere inflammation. Denne terapi forklares med antagelsen om, at idiopatisk fibroserende alveolitis udvikler sig på baggrund af kronisk inflammation, hvilket medfører fibrose. Hvis denne reaktion undertrykkes, kan dannelsen af fibrotiske ændringer forhindres.

Der er tre mulige retninger for terapi:

• Behandling kun med glukokortikosteroider.
• Behandling med glukokortikosteroider med azathioprin.
• Behandling med glukokortikosteroider med cyclophosphamid.

Den internationale konsensus, der blev afholdt i 2000, tilråder at bruge de sidste to regimer i behandlingen, selvom der ikke er noget bevis for deres effektivitet i sammenligning med glukokortikosteroid monoterapi.

Mange læger ordinerer i dag orale glukokortikosteroider. Mens det kun er muligt at opnå positive resultater hos 15-20% af patienterne. Personer under 50 år, hovedsagelig kvinder, reagerer bedre på sådan behandling, hvis de har forhøjede lymfocytantal i skylningen fra bronchi og alveoler og også diagnosticeret med frostskift.

Anbefalinger til ELISA-behandling:

• Ordinering af Prednisolon eller et andet steroidlægemiddel i samme dosis:
• 0,5 mg / kg legemsvægt en gang dagligt i 28 dage.
• 0,25 mg / kg legemsvægt en gang dagligt i 8 uger. (dosis reduceres med 0,125 mg / kg pr. dag eller 0,25 mg / kg hver anden dag.)
• Supplerende terapi med azathioprin. Den maksimale daglige dosis er 150 mg pr. Dag. Beregn det med 2-3 mg / kg kropsvægt.
• Alternativt kan Prednisolon-terapi suppleres med cyclofosfamid. Ordineret til patienter med 2 mg / kg kropsvægt. Den daglige dosis bør ikke overstige 150 mg. Startdosis er 25-50 mg pr. Dag. Det øges gradvist med 25 mg hver 1 eller 2 uge. Forøgelsen fortsætter, indtil den daglige dosis når det maksimale.

Behandlingen skal fortsætte i mindst seks måneder. For at vurdere dets effektivitet er der opmærksomhed på sygdommens symptomer, resultaterne af røntgen og andre teknikker. Under behandlingen skal du overvåge patientens trivsel, da sådan behandling er forbundet med en høj risiko for komplikationer.

Cyclophosphamid er en alkylerende cytostatika, der reducerer immunsystemets aktivitet ved at reducere niveauet af leukocytter i kroppen. Faldet i antallet af lymfocytter er især mærkbart.

Azathioprin er dets purin-modstykke. Det blokerer produktionen af DNA, forårsager lymfopeni, hjælper med at reducere T- og B-lymfocytter og modstår produktionen af antistoffer og naturlige dræberceller. Azathioprin reducerer i modsætning til cyclophosphamid ikke immuniteten så meget, men hjælper med at stoppe betændelse. Dette er muligt ved at undertrykke produktionen af prostaglandiner, og lægemidlet forhindrer også penetration af neutrofiler i området med betændelse.

Der er også specialister, der er imod brugen af cytostatika til behandling af ELISA. De retfærdiggør dette med det faktum, at sandsynligheden for at udvikle komplikationer med sådan behandling er ekstremt høj. Dette gælder især, når du bruger cyclofosfamid. Den mest almindelige bivirkning er pancytopeni. Hvis blodplader falder under 100.000 / ml, eller niveauet af lymfocytter falder under 3.000 / ml, reduceres dosis af lægemidler.

Ud over leukopeni er behandling med cyclofosfamid forbundet med udviklingen af bivirkninger såsom:

• Blærekræft.
• Hæmoragisk blærebetændelse.
• Stomatitis.
• Afføringsforstyrrelse.
• Høj modtagelighed for kroppen for smitsomme sygdomme.

Azathioprin kan igen forårsage forstyrrelser i fordøjelsessystemets funktion, og det er også et gonadalt og teratotoksisk lægemiddel.

Hvis patienten alligevel fik ordineret cytostatika, skal han hver uge donere blod til en generel analyse (inden for de første 30 dage efter behandlingsstart). Derefter doneres blod 1-2 gange hver 14.-28. Dag. Hvis terapi udføres med cyclofosfamid, skal patienten hver uge medbringe urin til analyse. Det er vigtigt at vurdere hendes tilstand og overvåge udseendet af blod i urinen. Det kan være vanskeligt at implementere en sådan kontrol i hjemmebehandling, derfor anvendes en sådan terapiregime ikke altid.

Som et alternativ til behandling af ELISA anvendes antifibrotiske lægemidler, nemlig: Colchicin, Interferoner, Pirfenidon, D-penicillamin.

D-penicillamin er det første anti-fibrotiske lægemiddel, der anvendes til behandling af ELISA. Det forhindrer dannelse af kollagen-tværbindinger, så fibrin kan ikke dannes. Dette middel viser den maksimale effektivitet i behandlingen af fibrøs alveolitis, der udvikler sig på baggrund af bindevævets systemiske patologier. I moderne praksis bruges dette middel ikke ofte, da det kan forårsage en række bivirkninger, for eksempel nefrotisk syndrom. Hvis terapi er indiceret til patienten, ordineres han 0,3 g pr. Dag i 3-5 måneder og derefter 0,15 g pr. Dag i 1-1,5 år.

Forskere håber, at brugen af interferoner vil hjælpe med at klare idiopatisk fibrøs alveolitis. De forhindrer spredning af fibroblaster og matrixprotein i cellerne i lungevævet.

Det tredje lovende lægemiddel til behandling af ELISA er Pirfenidon. Det blokerer de mitogene virkninger af cytokiner og reducerer produktionen af ekstracellulær matrix.

En anden ELISA-behandlingsmulighed er baseret på brugen af antioxidanter, da en krænkelse af forholdet i "oxidanter-antioxidanter" -systemet fører til beskadigelse og betændelse i lungevævet. Patienter ordineres Acetylcystein ved 1,8 g / banke i 3 måneder samt E-vitamin ved 0,2-0,6 g pr. Dag.

En radikal måde at behandle patologi på er lungetransplantation. Overlevelsesraten for patienter inden for 3 år efter operationen er 60%. Imidlertid er mange patienter med ELISA i alderdommen, så de kan ikke tolerere en sådan intervention.

Behandling af komplikationer

Hvis en patient udvikler en luftvejsinfektion, ordineres han antibiotika og antimykotika. Læger insisterer på, at sådanne patienter vaccineres mod influenza og pneumokokinfektion. Behandling af pulmonal hypertension og dekompenseret kronisk pulmonal hjertesygdom udføres i henhold til de relevante protokoller.

Hvis patienten viser hypoxæmi, er iltbehandling indiceret. Dette gør det muligt at reducere åndenød og øge patientens træningstolerance.

Vejrudsigt

Prognosen hos patienter med idiopatisk fibrose alveolitis er dårlig. Den gennemsnitlige forventede levetid for sådanne patienter overstiger ikke 2,9 år.

Prognosen er noget bedre hos syge kvinder, hos unge patienter, men kun på betingelse af, at sygdommen ikke varer mere end et år. Det forbedrer også prognosen for et positivt respons fra kroppen til behandling med glukokortikosteroider.

Ofte dør patienter af åndedræts- og lungesvigt. Disse komplikationer udvikler sig på grund af progressionen af ELISA. Døden kan også ske på grund af lungekræft.

Forfatter af artiklen: Alekseeva Maria Yurievna | Terapeut

Uddannelse: Fra 2010 til 2016 Praktiserende på det terapeutiske hospital på den centrale medicinske-sanitære enhed nr. 21, elektrostal. Siden 2016 har hun arbejdet i diagnosticeringscenter nr. 3.